Вопросы о получении медицинской помощи на территории страхования

За счет средств обязательного медицинского страхования Вы можете получить медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации: амбулаторную медицинскую помощь, медицинскую помощь в условиях стационара, круглосуточного и дневного пребывания, скорую и неотложную медицинскую помощь, и медицинскую реабилитацию. За счет обязательного медицинского страхования осуществляется лечение большинства заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем; туберкулеза; психических расстройств; ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита. Лечение этих состояний также предоставляется бесплатно, но за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации). 

Согласно статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказать гражданину в оказании бесплатной экстренной медицинской помощи медицинские организации не имеют права.

Для получения плановой медицинской помощи необходимо иметь полис ОМС или выписку из ФЕРЗЛ.

При обращении за медицинской помощью идентификация застрахованных лиц осуществляется по предъявлении застрахованным лицом или его законным представителем документа, удостоверяющего личность застрахованного лица: паспорта или свидетельства о рождении для детей до 14 лет. Только экстренная медицинская помощь может оказываться без предъявления документов.

В случае утери полиса ОМС на материальном носителе при необходимости гражданин может обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдаст выписку из федерального единого регистра застрахованных лиц (из ФЕРЗЛ) со штрих-кодом. 

Бесплатно предоставляются лекарственные средства и расходные материалы, включенные в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, и расходных материалов, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи», применяемые при реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее –Перечень, который является неотъемлемой частью Территориальной Программы). Бесплатно при наличии медицинских показаний по назначению лечащего врача предоставляются лекарственные средства и расходные материалы, включенные в Перечень, а также донорская кровь и ее компоненты, и медицинские изделия, имплантируемые в организм человека, включенные в Перечень, утверждаемым Минздравом России, при оказании медицинской помощи в неотложной форме; в условиях дневного стационара; круглосуточного стационара; при оказании скорой медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому.

По медицинским показаниям могут назначаться и применяться лекарственные препараты, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии. 

В соответствии с разделом 3. Статьи 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» при оказании медицинской помощи по ОМС не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, назначенных врачом по медицинским показаниям;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;

5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту.

Правила предоставления платных медицинских услуг утверждены Постановлением Правительства РФ N 736 от 11 мая 2023 года.

Правилами установлено, что при предложении  предоставления платных услуг (заключения договора) застрахованному лицу (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Отказ застрахованного от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых без взимания платы в рамках Территориальной программы. Если медицинская организация предлагает оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом иметь возможность обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денежных средств. 

Для полученияпервичной специализированной медико-санитарной помощи застрахованное лицо обращается к врачу-терапевту участковому, врачу–педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), фельдшеру за направлением к необходимому ему врачу-специалисту.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме необходимо получить направление у своего лечащего врача по месту жительства. Выбор медицинской организации, в которой застрахованное лицо хочет получить специализированную медицинскую помощь, осуществляется при получении направления от лечащего врача.

Направление на плановую госпитализацию выдается лечащим врачом в медицинскую организацию, выбранную пациентом (при плановой госпитализации врач обязан предоставить перечень медицинских организаций, в которых помощь может быть оказана). 

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях по полису ОМС пациенты могут размещаться в палатах на 2 и более мест. Размещение в одноместных палатах (боксах) осуществляется по медицинским и(или) эпидемиологическим показаниям.

При совместном нахождении с ребенком до достижения им 4 лет или с ребенком старше указанного возраста при наличии медицинских показаний одному из родителей, иному члену семьи или законному представителю, кто непосредственно осуществляет уход за ребенком, в медицинских организациях бесплатно предоставляется спальное место и питание. 

В этом случае лечащий врач, назначивший пациенту обследование или консультацию специалиста по медицинским показаниям, если она входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, где бесплатно в плановом порядке может быть проведена требуемая консультация (обследование). В случае затруднения с предоставлением консультации необходимо обратиться к руководству медицинской организации: главному врачу, его заместителю, заведующему отделением; при отсутствии решения - в свою страховую медицинскую организацию.

Право на получение ВМП имеет каждый гражданин при наличии медицинских показаний, которые определяет лечащий врач. Решение о предоставлении ВМП принимается Комиссией по отбору пациентов той медицинской организации, которая будет оказывать ВМП.